מחלות לב – צנתורים

מבוא

בספטמבר 1977 לקח ד"ר אנדריאס גרונציג, רופא גרמני צעיר ומבריק, מטופל בן 38 עם היצרות קשה של 80% בעורק הקדמי היורד של הלב (LAD), ובמקום לבצע בו בדחיפות ניתוח מעקפים מסוכן – הכניס אותו לטיפול קצר ולא כואב של חצי שעה בציריך.

בתום הפרוצדורה, בלי שהיה צריך לנסר לו את עצם בית החזה ולהעביר אותו ניתוח לב פתוח עם התאוששות ממושכת, יצא המטופל כשהעורקים שלו חופשיים מפלאק – וללא החסימה שהייתה בהם בתחילת ההליך. זו הייתה לידתו של הצנתור המודרני, שפתחה עידן חדש בקרדיולוגיה. הטיפול עבר בהצלחה מרובה, ואגב, המטופל חי בבריאות עד לזמן כתיבת המאמר ב-2013.

הרופאים ששמעו את הדיווח של ד"ר גרונציג על הפעולה החדשנית בכינוס השנתי של הקרדיולוגים שנערך לאחר מכן, פערו את עיניהם בתדהמה. "הופתעתי מאוד מהקלות ומהמהירות שבה בוצעה הפרוצדורה, וכך גם הפציינט שלי", סיפר להם הרופא. במהרה העמיד גרונציג דורות חדשים של קרדיולוגים התערבותיים (מומחי צנתורים), והשיטה עשתה לה כנפיים, תוך שהיא הולכת ומשתכללת. לישראל, אגב, היא הגיעה ב-1981.

מאז, בכל כמה שנים, נרשמת קפיצת דרך טכנולוגית ורפואית משמעותית נוספת, שהופכת צנתורים ליעילים יותר, מדוייקים יותר, מתוחכמים יותר, נוחים יותר ובטוחים יותר: ב-1982 נכנס לשימוש התקן זעיר ומתוחכם שאיפשר לרופאים לטפל גם בעורקים עם היצרות קשה; ב-1994 אושר לשימוש התומכון ("סטנט") הראשון בעולם, וניתן היה לא רק לפתוח סתימות – אלא גם להשאיר במקום "פיגום" שימנע מהן להתפתח שוב; ב-2002 נכנסה לשימוש טכניקה המאפשרת לבצע צנתורים לא רק בכניסה לעורק המפשעה – אלא גם דרך העורק הרדיאלי של שורש כף היד; וב-2004 הוצג לראשונה התומכון מצופה התרופה, ששיפר עוד יותר את יעילות הסטנט ותוצאותיהם של צנתורים.

צנתורים – שווה לדעת

צנתורים מודרניים החליפו במקרים רבים את הצורך בביצוע ניתוח מעקפים, ואף הפכט כיום לפרוצדורה שגרתית, שכיחה ועם פרופיל בטיחות גבוה, שאף יכולה להתבצע במהירות ובאופן דחוף כפעולה מצילת חיים. יותר מ-2.5 מיליון צנתורי לב נעשים כיום בכל שנה בעולם, ויותר מ-30 אלף צנתורי לב אבחוניים וטיפוליים נערכים בישראל מדי שנה (כ-80 ביום, בחישוב גס).

כיום צנתורים מבוצעים לא רק לעורקי הלב – אלא גם לעורקי המוח (למניעת שבץ או לטיפול בתסחיף שגרם לשבץ), לעורקי העין, הכליה ולעורקים של איברים נוספים. הטכנולוגיה הצנתורית לא קופאת על שמריה – וממשיכה להתחדש ולהשתכלל כל העת. בשנים האחרונות התחילו אף לבצע באמצעות צנתור הליכים שדרשו בעבר פרוצדורה כירורגית, כמו צנתורים להחלפת מסתם לב במקום ניתוח.

צנתורים – מי צריך לעבור?

צנתורים זו אמנם פעולה שכיחה מאוד ועם פרופיל בטיחות גבוה – אך עדיין מדובר בפרוצדורה פולשנית, שעלולה להיות כרוכה בסיכונים. זו הסיבה שבתהליך קבלת ההחלטה על ביצוע צנתורים, משקלל הקרדיולוג הפולשני את התועלת האפשרית שהמטופל יוכל להפיק מהצנתור אל מול הסיכונים שבביצועו.

צנתור דחוף מבוצע כאשר עולה חשד לאוטם שריר הלב (התקף לב) שמתרחש באותו הרגע. כך, למשל, במקרה שבו מגיע מטופל עם כאבי חזה עזים המקרינים ליד שמאל, מלווים בזיעה קרה, שינויים אופייניים בתרשים א.ק.ג. ועלייה באנזים טרופונין (המצביעה על נזק לשריר הלב) – ברור שהוא יובהל במהירות לחדר צנתורים. פעולה כזו היא מצילת חיים, והיא אף מסייעת להקטין את הנזק שייגרם לשריר הלב ולהאריך את תוחלת חייו של המטופל. צנתור דחוף יכול להתבצע גם במקרים שמסתמנים באופן פחות דרמטי, אך לדעת הרופא כרוכים בסכנת חיים מיידית, כמו בחלק ממקרי תעוקת חזה ("אנגינה פקטוריס") בלתי יציבה, המאופיינת בכאבים עזים בחזה בזמן מנוחה ושינויים אופייניים בא.ק.ג.

צנתורים אלקטיביים (מתוכננים) יכולים להתבצע כבדיקה דיאגנוסטית ("צנתור אבחוני") או כפרוצדורה שמטרתה ריפוי ("צנתור טיפולי"). צנתור אבחוני נועד לברר ממצאים פתולוגיים שעלו מבדיקות דימות או חשד שהתעורר בעקבות סימפטומים אופייניים ו/או בדיקות ייעודיות (כמו א.ק.ג, ארגומטריה ומיפוי לב). קיימות התוויות מוחלטות לביצוע צנתור אבחוני (למשל: מטופל סוכרתי, בן 65, עם יתר לחץ דם ועודף כולסטרול, שמיפוי תליום שביצע מרמז על היצרות של העורקים הכליליים שלו) ובצידן גם התוויות גבוליות לביצוע הבדיקה (לדוגמה: כאשר לחולה סימפטומים טיפוסיים, בליווי ממצאים שלא ניתן לעמוד על אופיים המדוייק בבדיקת מאמץ וההסתברות למחלת לב כלילית אצל המטופל גבוהה מ-50%). צנתור אבחנתי אלקטיבי אשר מגלה היצרויות בעורקי הלב הופך, ברוב המקרים, לצנתור טיפולי אשר מטרתו לפתוח את החסימות או ההיצרויות שהתגלו בצנתור האבחוני, ולטפל בבעיה.

צנתורים אבחוניים

צנתור לב אבחוני (הנקרא בשפה המקצועית "אנגיוגרפיה כלילית" אוDiagnostic Coronary Angiography) נחשב כיום לכלי רפואי מדוייק ואמין לאבחון של טרשת חסימתית בעורקים הכליליים (עורקי הלב). בנוסף, הוא משמש להדמיה של מסתמי הלב, שריר החדר השמאלי וכן לאבחון ומעקב אחר ליקויי לב מולדים.

טרשת העורקים הכליליים (atherosclerosis) היא מחלה נפוצה מאוד בעולם המערבי, והיא גורמת להצטברות של שכבה שומנית (המכילה, בין היתר: כולסטרול, סידן ופסולת תאית) על דפנות העורקים המזינים את הלב. המחלה שכיחה יותר אצל אנשים שסובלים מרמות שומנים גבוהות בדם, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר, עישון או שיש להם נטייה גנטית ללקות בה.

כתוצאה מהטרשת, קירות העורקים הופכים להיות עבים יותר באזורים הנגועים, וכתוצאה מכך חלל העורקים מוצר (כלומר: עובר היצרות, ונעשה בקוטר קטן יותר, שיכול להוביל פחות דם ממקום למקום). עם החמרתה, היא עלולה למנוע מהלב להעביר באמצעות העורקים הכליליים אספקה רצופה של דם מועשר בחמצן לשריר הלב – ולגרום לתעוקת חזה במאמץ או במנוחה ולהתקפי לב.

הצנתור האבחוני הוא בדיקה קצרה (של כ-10-20 דקות), לא כואבת, המתבצעת בחדר צנתורים בהכרה מלאה, תחת הרדמה מקומית וטשטוש קל. במהלכה, מוחדרת אל גוף המטופל (דרך עורק המפשעה או עורק שורש היד) שרוולית דקה מאוד (בקוטר של 2 מ"מ), שלתוכה מוחדר צינור פלסטיק ארוך המכונה "צנתר".

הצנתר מתנהל בהנחייה של מכשור רנטגן משוכלל, ובמהלכו מקדם הקרדיולוג את הצנתר, עד שהוא מגיע אל בסיס אבי העורקים. ההתקדמות מבוצעת תוך כדי מבט במסכי טלוויזיה, שמראים למצנתר ב"שידור חי" את תמונת העורקים, כפי שהיא נראיית בסדרה מהירה של צילומי רנטגן רציפים (15-25 צילומי רנטגן כל שנייה) אשר נראים כ"סרט רנטגן" (מעין: רנטגן בווידאו, בתנועה, כפי שרואים סרט קולנוע).

הצנתור האבחוני מאפשר לרופא לזהות את מקום החסימות בעורקים הכליליים, את אופיין ואת חומרתן – כך שיהיה ניתן לקבל החלטות מושכלות אודות המשך הטיפול, למשל: שינוי במינון התרופות, מעבר לביצוע צנתור טיפולי, הפנייה לניתוח מעקפים וכך הלאה.

אצל 60%-70% מהמטופלים יזוהו במהלך הפרוצדורה משקעי שומן שחוסמים את המעבר החופשי של הדם ללב – והטיפול יתקדם ויהפוך ל"צנתור טיפולי"; אצל 10%-20% מהנבדקים יתגלו ממצאים קליניים שאינם ניתנים לטיפול בצנתור – והם יופנו לניתוח מעקפים; ואילו יתר המטופלים (כ-10%-20%) יסתפקו בפרוצדורה האבחונית, לאחר שלא יימצא אצלם כל ממצא בעייתי או שיימצא דבר הניתן לפתרון בשינוי אורחות חיים ו/או טיפול תרופתי.

צנתור שמבוצע בהתוויה של אבחנת בעיה במסתמי הלב (למשל: לפני ניתוח להחלפת מסתם), בירור של פתולוגיות מולדות או הדגמה של שריר החדר השמאלי (לדוגמה: לפני ביצוע ניתוח לתיקון מפרצת בחדר שמאל) יתנהל באותו אופן – אך בנוסף, לעתים יוחדר צנתר לצד ימין של הלב דרך וריד המפשעה. המידע המשולב יתרום לקרדיולוג לתהליך הטיפול – הן לקבלת אבחנה מדוייקת והן לקבלת החלטות טיפוליות.

צנתורים טיפוליים

הצנתור הטיפולי (שנקרא בשפה המקצועיתPCI – Percutaneous Coronary Intervention) נחשב היום ל"חוד החנית" של הקרדיולוגיה ההתערבותית בטיפול במחלות לב כליליות. כ-20 אלף צנתורים כאלו (או בממוצע: למעלה מ-50 בכל יום) מבוצעים בישראל מדי שנה.

כדי לבצע צנתור טיפולי, המטופל חייב לעבור קודם לכן צנתור אבחוני, שבמהלכו יראה הקרדיולוג המטפל את מקום החסימות בעורקים הכליליים, את אופיין ואת חומרתן (ויקבל מעין "מפה" של עורקי המטופל, כולל היקף ומיקום ההיצרויות והחסימות שבהם).

לפיכך, כאשר במהלך צנתור אבחוני מזוהה בעיה שניתנת לפתרון צנתורי – הקרדיולוג יעבור לביצוע צנתור טיפולי, ו"יפתור במקום" את הדברים. לעתים, ביצוע של "צנתור וירטואלי" (Cardiac CT) יכול להוות התוויה מספקת לביצוע צנתור טיפולי.

צנתור דחוף שמבוצע בזמן התקף לב (Primary PCI) הוא כלי רפואי חשוב ומציל חיים (ללא ביצוע הצנתור המטופל עלול למות או להישאר עם נכות קשה) – ורוב הלוקים בהתקף לב במדינת ישראל מטופלים כך. הביצוע המהיר של צנתורים וזמינותם הובילה לירידה משמעותית של 50% בתמותה מהתקפי לב בישראל בין השנים 2000 ל-2008.

כאשר הצנתור הטיפולי מתבצע באופן אלקטיבי (מתוכנן), הוא משמש כפרוצדורה לריפוי בעיה רפואית בעורקי הלב, ויכול להביא להארכת חייו של המטופל (בחלק מהמקרים) ולשיפור איכותם.

הצנתור הטיפולי אורך כ-30-60 דקות, והוא מתבצע בדיוק כמו הצנתור האבחוני (בחדר צנתורים, באמצעות צנתר, דרך עורק ובהנחיית רנטגן) – רק שכאן במקום רק "להסתכל" על העורקים באופן פסיבי, הקרדיולוג המצנתר גם מטפל בהיצרויות ובחסימות באופן אקטיבי.

במהלך הצנתור פותח הקרדיולוג ההתערבותי את הסתימות וההיצרויות שבעורקים, באמצעות ניפוח בלון, שנמצא בקצה הצנתר. הניפוח גורם לעורק להתרחב לכמה שניות, והמשקע השומני שנמצא עליו מתכווץ מעט, ונדחק לדופנות העורק. כך העורק מתרחב מחדש, ומאפשר לדם לזרום בו בחופשיות.

לאחר מכן תוך שימוש בצנתר טיפולי ייעודי אחר, מושתל במקום תומכון (סטנט) שהוא רשת מתכתית המונעת את "קריסת" קירות העורק אחרי ההרחבה.

חשוב לדעת שצנתור טיפולי אינו "זבנג וגמרנו", והוא לא פותר את הבעיה לתמיד: טרשת העורקים הכליליים היא מחלה פרוגרסיבית (מתקדמת), ואם המצונתר לא יטפל ביסודיות ובעקשנות בגורמי הסיכון שלו (כמו עישון, עודף משקל, איזון סוכרת וכך הלאה) – ההיצרויות והחסימות צפויות לחזור.

מחקר גדול שפורסם בשנים האחרונות בספרות הרפואית הוכיח כי טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון (היינו: טיפול תרופתי מתאים, ביצוע פעילות גופנית סדירה, שמירה על משקל תקין, איזון שומני דם וכדומה) הצליח להביא לתוצאות טיפוליות מסויימות דומות (הורדת התמותה ממחלות לב) אצל חלק מהחולים – בדומה לצנתור טיפולי. מחקר זה הדגיש את החשיבות בטיפול בגורמי הסיכון בטרשת העורקים ושינוי אורחות חיים, בנוסף לטיפול המכאני בהצרויות בזמן צנתור.

צנתורים – מתי ואיזה תומכון (סטנט) משתילים?

כיום, בצנתור מודרני, אצל מרבית המטופלים (80-95%), ישתיל הקרדיולוג במהלך הטיפול תומכון (סטנט או stent) באזור ההיצרות.

התומכון הוא קפיץ מתכתי וגמיש, המשמש כ"שלד תומך" ושומר על העורק פתוח לאורך זמן. במהלך צנתור בודד ייתכן ויושתל בעורקיו של המטופל תומכון אחד בלבד, וייתכן גם שיושתלו גם כמה וכמה תומכונים (3, 4 ואפילו 5).

קיימות שתי קבוצות של תומכונים: תומכונים עשויי מתכת (BMS בשפה המקצועית) ותומכנים מצופי תרופה (הנקראים Drug Eluted Stent או DES בראשי תיבות).

בקבוצת התומכונים מצופי התרופה נכללים בין השאר סייפר (Cypher), טקסוס (Taxus), אנדבור (Resolue) ונובורי (Nobori). הם שונים זה מזה בסוג התרופה שהם מכילים.

תומכונים מצופי תרופה מיועדים לכ-60% מהמטופלים, שנמצאים בסיכון גבוה להיצרות או סתימה חוזרת בעורקי הלב. התרופה שמשתחררת באיטיות ובמשך הזמן מהתומכון מסייעת לעורק להישאר פתוח ולא להיסתם על ידי התפתחות של רקמה צלקתית במקום.

תומכון מצופה תרופה מביא להקטנת שיעור ההיצרויות החוזרות (שיעור ההיצרויות החוזרות לאחר צנתור עומד על 15-25% בשימוש בתומכון רגיל; ויורד לסביבות 7-8% במצופה תרופה) אך הוא מגדיל את הסיכון לפתח קרישי דם מסכני חיים. הבחירה בסוג התומכון (מתכת או מצופה תרופה), לפיכך, לוקחת בחשבון שורה ארוכה של פרמטרים רפואיים.

פרט לחולים סוכרתיים או מורכבים, כיום מקובל להשתמש בתומכונים מצופי תרופה בעורקים קטנים; בהיצרויות בעורקים שמספקים דם למסה גדולה של שריר הלב ; ובהיצרויות חוזרות, שהתפתחו במקום שבו הושתל כבר תומכן ממתכת.